Содержание
Американская классификация эндометриоза
Классификация эндометриоза по стадиям
Стадия I: перитонеальная имплантация с мелкими дефектами брюшины и эндометриоидными очагами.
Стадия II: эндометриоз придатков матки с эндометриоидными очагами или кистами яичников, с развитием множественных спаек вокруг маточных труб и яичников, формированием эндометриоидных инфильтратов на брюшине малого таза.
Стадия III: распространение эндометриоидного процесса на клетчаточные пространства, ретроцервикальная клетчатка и соседние органы:
IIIа: поражение серозного покрова соседнего органа или вовлечение в эндометриоидный инфильтрат экстраперитонеально расположенного органа (дистальный отдел толстой кишки, тонкая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, мочеточники);
IIIб: поражение мышечного слоя соседнего органа с деформацией его стенки, но без обтурации просвета;
IIIв: поражение всей толщи стенки соседнего органа с обтурацией просвета, поражение паравагинальной и параректальной клетчатки, параметрия с формированием структуры мочеточника.
Стадия IV: диссеминация очагов эндометриоза по брюшине малого таза, серозному покрову малого таза и брюшинной полости, асцит либо множественное поражение соседних органов и клетчаточных пространств малого таза.
2. По степени поражения матки
1. Поражение достигает мышечного слоя матки.
2. Поражение более половины мышечного слоя.
3. Поражение всей толщи стенки матки.
3.Отдаленные очаги эндометриоза:
— в послеоперационном рубце;
— в кишечнике (не прилежащем к половым органам);
В отечественной литературе также предлагается клиническая классификация аденомиоза (внутреннего эндометриоза) выделяющая 4 стадии распространения эндометриоидной инвазии (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян 1998г.). Она рассматривает диффузное поражение миометрия в зависимости от глубины проникновения эндометриоидной ткани.
Стадия I: патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки.
Стадия II: патологический процесс распространяется до середины толщины тела матки.
Стадия III: в патологический процесс вовлечен весь мышечный слой матки до ее серозного покрова.
Стадия IV: вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
В отношении классификации ретроцервикального эндометриоза нет единой точки зрения. Позадишеечный эндометриоз в отечественной литературе классифицируют по 4 стадиям распространения в окружающие ткани и органы (Рис.№2).
Стадия I:локализация эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки.
Стадия II:прорастание эндометриоза в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.
Стадия III: распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.
Стадия IV: вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с образованием спаечного процесса в области придатков матки, облитерирующего маточно-прямокишечное пространство.
Рисунок 2. Распространение эндометрия при эндометриозе
Классификация эндометриоза Американского общества фертильности (R-AFS, 1985):
▪ Малые формы: стадия I (1-5 баллов)
▪ Легкие формы: стадия II (6-15 баллов)
▪ Умеренные формы: стадия III (16-40 баллов). Множественные импланты, эндометриодные кисты диаметром менее 2 см, небольшое число спаек.
▪ Тяжелые формы: стадия IV (более 40 баллов). Эндометриоидные кисты диаметром более 2 см, выраженные спайки маточных труб и яичников, обструкция маточных труб, поражение кишечника и мочевыводящих путей.
Классификация эндометриоза яичников:
— 1 стадия – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей.
— 2 стадия – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см. с наличием мелких включении на брюшине малого таза, незначительный спаечный процесс в области придатков без вовлечения кишечника.
— 3 стадия – эндометриоидные кисты обоих яичников различной величины (более 5-6 см. одного яичника и небольшая другого.), эндометриоз на серозной покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.
— 4 стадия – двухсторонние кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую кишку и сигмовидную кишку, распространенный спаечный процесс.
Клиника.
Эндометриоз — болезнь с рецидивирующим течением. Симптомы данного заболевания могут быть весьма разнообразны и во многом зависят от индивидуальных особенностей организма. В редких случаях, эндометриоз вообще не проявляется и вовремя установить его может только регулярный медицинский осмотр, однако в большинстве случаев, те или иные симптомы все-таки наличествуют.
Наиболее характерными признаками эндометриоза является болевой синдром. В разных формах он может проявляться у 45-60% больных эндометриозом. Многие исследователи указывают на то, что дисменорея у больных эндометриозом в большинстве случаев отмечается с менархе. Дисменорея — особенно сильно проявляется за несколько дней до начала менструации (примерно, за 1-3 суток) и достигает максимума на 1-3 сутки менструации.
По мнению разных авторов, причина дисменореи при эндометриозе может быть связна с: менструальным кровотечением в кисту и увеличением давления в ней, с ретроградной менструацией и раздражением брюшины, с увеличением выработки простагландинов, которые вызывает спазм сосудов, усиливают маточные сокращения, нарушает двигательную активность матки и ее труб; как следствие соприкосновения соседних органов (кишечник, мочевой пузырь) с эндометриоидным очагом и т.д.
Тазовая боль, не связанная с менструальным циклом, наблюдается у 16-24% женщин. В большинстве случаев эта боль обуславливается вторичным воспалительным процессом и появлением спаек в пораженных эндометриозом органах.
У некоторых женщин могут возникать боли при половом акте -диспареуния (боль и дискомфорт при половом акте) — наиболее выражена у больных с поражением влагалища, ректовагинальной перегородки, крестцово-маточных связок, прямокишечно-маточного пространства.
Симптомом эндометриоза может являться и меноррагия. Этот симптом наблюдается в 2-16% случаев, в основном у больных аденомизмом. У 5-25% больных симптомом эндометриоза является предменструальное кровомазание, особенно с сопутствующем заболеванием аденомизмом. Кроме того, наряду с обычными менструальными кровотечениями часто наблюдаются темно-коричневые выделения из половых органов, которые могут сохраняться и в течение последующих нескольких дней.
Бесплодие встречается у 55-65% больных эндометриозом. Соотношение первичного и вторичного бесплодия составляет примерно 1:1. Фертильность у больных с эндометриозом существенно ниже.
При поражении желудочно-кишечного тракта – жалобы на тенезмы, ректальные кровотечения, связанные с менструальным циклом, диарея. Локализация в мочевыделительную систему может вызывать боли и гематурию, связанную также менструальным циклом.
Диагностика
В диагностике эндометриоидной болезни уделяют большое внимание особенностям анамнеза, изучению жалоб, так же специальным методам диагностики: эндоскопия, вагинальная эхоскопия, цервикогистеросальпингография.
Часто гинекологическое обследование является одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза, необходимо тщательное обследование вульвы, влагалища, шейки матки. Визуально эндометриоидные очаги могут иметь различную величину, форму и окраску. При влагалищном, ректальном, ректовагинальном исследовании определяются уплотнения в перешейке матки, болезненность в заднем своде влагалища, определяют инфильтрацию тканей, спаечные изменения. Пред- и во время менструации матка может увеличиваться (до 5-8 нед.), размягчаться, как правило отмечается увеличение болезненности.
При эндометриозе яичников пальпируются плотноватые, увеличенные, болезненные, неподвижные яичники или конгломерат придатков матки. Размеры и болезненность конгломерата придатков матки изменяются в зависимости от фаз цикла.
Специальные методы исследования
4) Ультразвуковое исследование органов малого таза (во 2-ю фазу цикла предпочтительно трансвагинальное сканирование) получило широкое распространение для диагностики эндометриоза.
Эндометриодные кисты яичников (А – однокамерное образование, с неоднородной мелкодисперсной взвеси, Б- двухкамерное образование ).
Эндометриоз матки: А – неоднородная эхоструктура ткани, Б – выраженная асимметрия стенок матки.
5) Кольпоскопия позволяет определить локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки.
6) Гистероскопия с биопсии гетерогенных очагов. Биопсия и гистология являются необходимым исследованием к эндоскопическим методикам, так как помогают выбрать адекватный метод лечения.
7) Гистеросальпингография- для диагностики аденомиоза, при этом на гистерограмме определяется так называемые «законтурные тени» различной длины, ширины и формы.
8) Компьютерная или магнитно-резонанснаятомографияпозволяет с высокой точностью определить характер патологического процесса, его локализацию.
9) Диагностическая лапароскопия–на брюшиневиднырубцово-сморщенные черные очаги («пороховой ожог»), мраморность матки, на яичниках можно обнаружить кисты с темно коричневым содержимым.
Наиболее информативным из неинвазивных методов является магнитная резонансная томография (МРТ), обеспечивающая благодаря высокой разрешающей способности МР-томографа визуализацию органов малого таза и их структуры, что особенно важно при аденомиозе. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точностью 96%.
Все большее значение в диагностике эндометриоза приобретает определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступными в настоящее время являются определение онкоантигенов СА 125, РЭА и СА 19-9, анализ которых осуществляется относительно несложным и безвредным методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Установлено, что в сыворотке крови у здоровых лиц концентрации онкомаркеров СА 125, СА 19-9 и РЭА составляют в среднем 8,3, 13,3 и 1,3 нг/мл соответственно. В то время как при эндометриозе эти показатели составляют в среднем 27,2, 29,5 и 4,3 Ед/мл соответственно (Л.В.Адамян).
Однако в некоторых нетипичных случаях, когда все другие данные отрицательны, диагноз эндометриоза устанавливается только на основе гистологического исследования тканей, полученных путем биопсий, например, при лапароскопии или в ходе хирургического удаления очагов.
Генитальный эндометриоз дифференцируют с миомой матки, хроническим эндометритом, гиперпластическими процессами эндометрия, раком эндометрия, опухолями яичника, метрофлебитом, аднекситом.
Лечение.
Основная цель терапии:
— улучшение качества жизни;
— контроль активности заболевания;
Терапия эндометриоза должна проводиться с учетом:
· желания восстановления фертильности;
При выборе метода лечения учитывают: возраст больной, желание женщины иметь детей, наличие и длительность бесплодия, локализацию и степень распространенности патологического процесса, выраженность клинических проявлений и наличие сопутствующих заболеваний, эффективность предшествующего лечения.
Современная стратегия лечения больных с эндометриозом основана на следующих принципах:
1. оценка глубины и тяжести функциональных и структурных изменений, распространенности и выраженности эндометриального процесса.
2. патогенетически обоснованное комплексное консервативное хирургическое лечение (распространенные формы с поражением смежных с гениталиями органов, сочетание эндометриоза с опухолями женских половых органов, экстрагенитальной патологией, отсутствие положительной динамики после длительного консервативного лечения).
Обязательными условиями проведения консервативной терапии являются: исключение умственных, физических и эмоциональных перегрузок, пребывание на свежем воздухе и лечебная гимнастика; употребление высококалорийной пищи с ограничением острых и пряных блюд, диета должна строиться в зависимости от сопутствующей экстрагенитальной патологии. Непременным условием является регуляция функций желудочно-кишечного тракта, лечение сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Эндометриоз
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Общая информация
Краткое описание
Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (1,2,5).
I. Вводная часть
Название протокола: Эндометриоз
Код протокола
Код (коды) по МКБ-10:
N80 Эндометриоз
N80.0 –Эндометриоз матки (аденомиоз)
N80.1– Эндометриоз яичника
N80.2– Эндометриоз маточной трубы
N80.3– Эндометриоз тазовой брюшины
N80.4– Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
N80.5– Эндометриоз кишечника
N80.6– Эндометриоз кожного рубца
N80.8– Другой эндометриоз
N80.9– Эндометриоз неуточненный
Дата разработки протокола: 2013 год.
Сокращения:
AFS американское общество фертильности
МРТ – магнитно-резонансная томография
VAS — визуально-аналоговая шкала
ВМС — внутриматочная спираль
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
Агонисты ГнРГ – агонисты гонадотропин релизинг гормонов
КОК — комбинированные оральные контрацептивы
Категория пациентов:
— С хронической тазовой болью
— Боли перед менструацией сопровождающиеся рвотой, тошнотой, являющиеся поводом для подозрения на аппендицит
— Боль во время полового акта
— С дисменореей
— С нерегулярными и болезненными менструациями
— Нерегулярные, обильные менструации
— Коричневые выделения до менструации и/или после менструации в течении 2-3 дней
— Отсутствие беременности при ее планировании
Пользователь протокола: Врач акушер-гинеколог стационара и поликлиники, хирурги, врачи общей практики.
Классификация
Клиническая классификация: (1,2,3,4)
По локализации патологического процесса:
1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).
2. Генитальный эндометриоз:
А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).
Согласно Американского общества фертильности при обнаружении наружного эндометриоза во время лапароскопии необходимо определить стадию распространения эндометриоза (таб.1), основываясь на оценке лапароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий. Выделяют 4 стадии распространения.(8,9)
Таблица 1. Классификация Американского общества фертильности от 1996г.(R-AFS)
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
Основные
1. Жалобы
2. Вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
3. УЗИ органов малого таза (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
4. Кольпоскопия (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
5. Гистероскопия на 5-7 день менструального цикла
Дополнительные диагностические мероприятия применяются при подозрении на глубокую инвазивную форму заболевания (т.е. поражение кишечника или мочевого пузыря) могут потребоваться вспомогательные тесты, такие как колоноскопия, цистоскопия, ректальная ультрасонография и МРТ. (11,13).
NB! Общее убеждение, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно подвергнуть сомнению, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность (1,13).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Из анамнеза следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях (III-A).
Основные жалобы
1. Болевой синдром различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла;
Боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих:
— болезненная менструация (дисменорея);
— болезненные половые контакты (диспареуния);
— болезненное мочеиспускание (дизурия);
— болезненная дефекация (дисхезия);
— боли в пояснице или внизу живота;
— хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжающаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).
Для характеристики тяжести/интенсивности боли в большинстве клинических исследований используются стандартные методы, которые редко применяются в клинической практике, например, визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale (VAS), представляющая градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) (1,8,9).
2. Нарушение менструальной функции по типу гиперполименорреи, дисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений.
3. Бесплодия.
4. Атипичные проявления: циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов), циклическое ректальное кровотечение или гематурию (инвазия в кишечник или мочевой пузырь). Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс других органов.
Врачу на заметку! Симптомы бывают разнообразными, однако вышеуказанные симптомы являются наиболее вероятными признаками эндометриоза. Врач должен знать об атипичных картинах. (I)
Физикальные исследования:
— При специальном гинекологическом осмотре необходима визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать (III). (1,2,3)
— Ректовагинальное исследование при подозрении на распространенные формы эндометриоза (III). (1,2,8,9)
Лабораторные не специфичны
— Структурно-оптическое исследование плазмы крови на эндометриоз как неинвазивный метод для диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии (IIIC) (10,11).
— Нет необходимости в рутинном определении СА 125 для диагностики эндометриоза (IID).
На сегодняшний день ни один из биомаркеров не утверждены как неинвазивный тест на эндометриоз.
Инструментальные исследования
1. УЗИ первая линия диагностики при подозрении на эндометриоз. (1,2,3,4)
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, поданным ряда исследователей, не позволяет выявить поверхностные эндометриоидные имплантаты на брюшине малого таза, но обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью 75% и специфичностью 75% (8,9,12).
Наиболее характерные эхографические признаки эндометриоидных кист яичников является:
— относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 7 см;
— расположение сзади или сбоку от матки;
— наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси;
— двойной контур образования.
Сонографические признаки аденомиоза:
— увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%);
— преимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%);
— наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
— обнаружение в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
— появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
— выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта – анэхогенности (57,6%);
2. МРТ высоко чувствительный метод диагностики при эндометриоидных кистах и аденомиозе. Чувствительность 88%, специфичность 91% (8,9,12).
3. Гистероскопия для диагностики аденомиоза.
4. Кольпоскопия для диагностики эндометриоза шейки матки.
5. УЗИ ректальным датчиком при ретроцервикальном эндометриозе (8,9,12).
6. Лапароскопия – золотой стандарт диагностики наружного эндометриоза, позволяющий визуализировать и провести гистологическое исследование (1,13).
7. При распространенных формах эндометриоза (например, распространение на кишечник или мочевой пузырь) рекомендуется проведение дополнительных методов диагностики, таких как колоноскопия, цистоскопия, уретероскопия, внутривенная урография (1).
Классификация эндометриоза
Современные классификации эндометриоза учитывают локализацию, степень распространенности, глубину поражения, гистологические варианты эндометриоидных поражений.
Классификация эндометриоза по локализации:
I.Генитальный эндометриоз — локализован во внутренних или наружных половых органах.
1. Внутренний эндометриоз:
· Эндометриоз тела матки (аденомиоз)
· Эндометриоз интрамуральной части маточных труб
2. Наружный эндометриоз:
Перитонеальный (внутрибрюшинный) эндометриоз:
• эндометриоз маточных труб
• эндометриоз тазовой брюшины
• эндометриоз маточных связок
• эндометриоз наружных половых органов
• эндометриоз влагалищной части шейки матки
II. Экстрагенитальный эндометриоз – эндометриоз органов желудочно-кишечного тракта, мочевыделительных органов (почки, мочевой пузырь), нервной системы (мозг, нервы, глаза), кожи, пупка, послеоперационных ран, легких, плевры и др.
После появления лапароскопических методов диагностики и лечения Американским обществом фертильности была разработана классификация эндометриоза, базирующаяся на бальной оценке клинико-анатомических признаков эндометриоза, на основании которой выделяют 4 степени тяжести заболевания. В настоящее время за рубежом она является основной классификацией эндометриоза.
В 1984 году L. Semm, используя эндоскопические данные, предложил выделить так называемые «малые формы» эндометриоза. Это эндометриоидные гетеротопии, не превышающие 0,5 см. в диаметре, и обычно не сопровождающиеся клиническими симптомами, за исключением бесплодия.
Классификация основных клинических форм диффузной формы аденомиоза (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 1998):
• стадия I — патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки;
• стадия II — переход патологического процесса на мышечные слои;
• стадия III — распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до её серозного покрова;
• стадия IV — вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Кроме того, выделяют узловую форму аденомиоза, когда эндометриоидная ткань разрастается внутри стенки матки в виде узла, напоминающего миому матки.
Классификация эндометриоидных кист яичников:
· стадия I — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшина прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;
· стадия II — эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
· стадия III — эндометриоидные кисты обоих яичников. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
· стадия IV — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы: мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространённый спаечный процесс.
Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:
· стадия I — расположение эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки;
· стадия II — прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист;
· стадия III — распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки;
· стадия IV — вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой и / или сигмовидной кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.
Классы экстрагенитального эндометриоза:
Класс «I» — кишечный (прямая, сигмовидная кишки, аппендикс);
Класс «U» — мочевой (мочевой пузырь, почки, уретра);
Класс «L» — бронхолегочной (легкие, плевра);
Класс «О» — эндометриоз органов (послеоперационный рубец, сальник).
Клиническая картина:
Ведущими симптомами эндометриоза являются:
• Боль
• Нарушение менструального цикла.
• Бесплодие
В зависимости от локализации и степени тяжести эндометриоза эти симптомы могут быть выражены в разной степени.
Боль наиболее характерна для пациенток с эндометриозом тазовой брюшины, яичников, маточных труб, ректовагинальной перегородки. Это постоянные тазовые боли, которые не изменяются под влиянием часто необоснованно проводимой противовоспалительной и антибактериальной терапии, усиливаются при половом акте и во время менструации, часто делая женщину нетрудоспособной. Боли во время сексуальных контактов (диспареуния) зачастую заставляют пациентку избегать половой жизни. Они характерны для ретроцервикального эндометриоза. У некоторых пациенток могут возникать дизурические явления, однако во время лапароскопии обнаруживают эндометриоз брюшины таза, но не мочевого пузыря.
Эндометриоз тела матки в основном проявляет себя нарушениями менструального цикла, зачастую приводя вследствие гиперполименорреи к выраженной анемизации пациентки. Очень характерным симптомом у пациенток с аденомиозом являются кровянистые мажущие выделения из половых путей «шоколадного» цвета за 1-2 дня до начала менструации. Подобные выделения также могут быть в конце менструации. Связаны они с тем, что патологически измененный эндометрий в очагах более чувствителен к снижению концентрации прогестерона, поэтому он начинает «менструировать» немного раньше, а заканчивает позже, чем нормальный эндометрий.
Для эндометриоза шейки матки характерны контактные кровяные выделения.
Характерным симптомом эндометриоза считают бесплодие.
Причинами бесплодия у женщин с эндометриозом являются:
1. Нарушением гормональной регуляции, которая и являлась причиной эндометриоза (ановуляция, недостаточность функции желтого тела);
2. Спаечным процессом в малом тазу с поражением маточных труб;
3. Изменением эндометрия при аденомиозе, в том числе местным синтезом простагландинов, препятствующих имплантации.
Важно, что при малых формах эндометриоза никаких признаков или клинических симптомов может и вовсе не быть.
Нередко у больных с генитальным эндометриозом к описанным основным симптомам присоединяются нарушения функции смежных органов (мочевого пузыря, кишечника): запоры, явления колита, цистита. У многих больных проявляются неврологические расстройства: радикулоневрит, кокцигодиния, раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль, астения, депрессия.
Экстрагенитальные формы могут проявляться кровохарканьем, спаечной болезнью брюшной полости, кровяными выделениями из пупка, мочевого пузыря и прямой кишки, особенно в перименструальный период.
Эндометриоз
Для цитирования: van Geldorp H.J. Эндометриоз // РМЖ. 1996. №3. С. 1
Хотя этиология эндометриоза еще во многом неясна, его симптомы хорошо известны и связь с бесплодием очевидна. Лечение должно быть направлено не только на уменьшение выраженности или исчезновение симптомов, но в большинстве случаев и на восстановление детородной функции. Во многих случаях возможно медикаментозное лечение, однако часто необходимо хирургическое вмешательство, возможно, в комбинации с дополнительным медикаментозным лечением. Проявления могут быть очень тяжелыми, однако заболевание имеет доброкачественный характер и при адекватном лечении во многих случаях состояние пациентов значительно улучшается и восстанавливается детородная функция.
Точных данных о распространенности эндометриоза нет, согласно предположениям разных авторов, она составляет от 4 до 17% [2 ]. С уверенностью диагноз можно поставить только женщинам, которым проводится лапароскопия. Эти женщины могут быть разделены на три группы. В первую группу входят женщины, предъявляющие жалобы на боль в нижней части живота, тяжелую дисменорею или бесплодие: встречаемость эндометриоза в этой группе — 10 — 15% [З]. Другую группу составляют женщины с нормальной репродуктивной функцией, которым выполняется лапароскопическая стерилизация. Эндометриоз обнаруживается только у 2 — 5% этих женщин [4]. Последнюю группу составляют женщины, которым лапароскопию выполняют в рамках обследования по поводу бесплодия; эндометриоз выявляется у 30-40% этих женщин. Принято считать, что как минимум у 2-4% всех женщин фертильного возраста встречается эндометриоз, однако точные данные можно получить только в результате проспективного обследования большой группы женщин в пременопаузе, не предъявляющих жалоб и не проходивших какого-либо специального отбора.
На самом деле подобное обследование невыполнимо по этическим соображениям, поэтому истинная встречаемость эндометриоза никогда не будет точно установлена. Эндометриоз встречается главным образом в репродуктивной фазе жизни, однако возможны исключения. Связи между тяжестью эндометриоза и возрастом, по-видимому, нет. Изначально предполагалось, что встречаемость эндометриоза различна у женщин белой и негроидных рас, но это не совсем так. Точно установлено только то, что встречаемость эндометриоза у японских женщин в 2 раза выше, чем у женщин белой расы [5]. Влияние социально-экономического статуса, о чем часто сообщалось, неясно.
Представление о «типичной пациентке» с эндометриозом как о женщине в возрасте 30-40 лет, занятой карьерой, стройной, интеллигентной, чрезмерно озабоченной и стремящейся к совершенству, которая отказывается от рождения детей или откладывает его, не имеет под собой научной основы.
Различные теории относительно патогенеза эндометриоза были опубликованы до того, как было проведено объективное научное исследование. Вначале наибольшее распространение получила теория, предложенная приблизительно в 1900 г., согласно которой при определенных обстоятельствах происходит метаплазаия куломных клеток, из-за чего они изменяются из перитонеального мезотелия в эндометрий. Однако эта теория не имеет никакой научной основы. Нет ни- каких доказательств теории о том, что существование эктопического эндометрия может объясняться наличием эмбриональных клеточных остатков. Этиология эндометриоза основывается главным образом на трансплантации клеток эндометрия. В настоящее время имеется достаточно оснований предполагать патогенетическую роль ретроградной менструации через трубы и интраперитонеальной имплантации, что подтверждается характером клинической картины, наблюдаемой у большинства пациенток. Ретроградная менструация может происходить практически у любой женщины, и в том случае, если структуры малого таза чувствительны к имплантации клеток эндометрия (тонкая, богато васкуляризированная брюшина, высокая местная концентрация гонадальных стероидов), может развиться эндометриоз. На восприимчивость тканей к имплантации отторгнутых жизнеспособных клеток эндометрия могут влиять интенсивность ретроградной менструации и иммунологические факторы [б].
Современные исследователи предполагают наличие связи между возникновением эндометриоза и изменениями в иммунной системе. Возможно, что подавление иммунной системы иммунотоксическими веществами облегчает имплантацию фрагментов эндометрия в эктопических местах и тем самым развитие эндометриоза.
В настоящее время еще не совсем ясно, какие факторы играют основную роль в патогенезе эндометриоза. Возможно, что эндометриоз все-таки является аутоиммунным заболеванием [7].
Эндометриоз — медленно прогрессирующее заболевание. Оно начинается с образования маленьких прозрачных пузырьков, которые постепенно становятся красными, а затем сине-черными. По мере прогрессирования эндометриоза в яичниках образуются эндометриозные или так называемые «шоколадные» кисты и возникают спайки, в ткани окружающих органов образуются рубцы. В конечном итоге весь малый таз может быть поражен этим прогрессирующим процессом, и тогда говорят о так называемом «замороженном тазе».
Эндометриоз чаще всего классифицируется в зависимости от числа пораженных участков, распространенности и локализации и, возможно, наличия спаек и рубцов. В настоящий момент наиболее широко используемой системой является пересмотренная система классификации Американского сообщества по репродукции (шкала r-AFS; см. рисунок). Однако имеются возражения против этой системы, так как в классификации не учитывается активность процесса, и может быть классифицирована одна и та же стадия при различных типах эндометриоза с различным прогнозом. Так, число очков может быть большим при наличии имплантата, поддающегося лечению. Хорошая система классификации эндометриоза очень важна для лечения и прогноза. Можно выделить 3 типа эндометриоза в малом тазу: перитонеальный эндометриоз, кистозный овариальный эндометриоз (эндометриома) и ректовагинальный эндометриоз. Классической формой перитонеального эндометриоза, который может быть диагностирован путем лапароскопии, является нодулярное поражение, характеризующееся переменной по силе пигментацией и фиброзом. Цвет варьирует от белого (в большинстве случаев неактивный) до красно-синего (активный) и коричнево-черного (переменная активность). По шкале r-AFS различают поверхностный и глубокий овариальный эндометриоз.
Более 70% эндометриозных кист яичника формируются из-за спаек и инверсии его коры. Активные имплантаты обнаруживаются на поверхности вывернутой коры. Операбельность и прогноз в отношении восстановления детородной функции при овариальном эндометриозе больше зависят от характера и объема сформировавшихся спаек, чем от величины кисты [8].
При ректовагинальном эндометриозе разделение на глубокий и поверхностный эндометриоз вносит некоторую неясность, потому что спайки в ректосигмоидальной области и стягивание крестцово-маточных связок могут полностью облитерировать дугласово пространство, следствием чего является расширенный перитонеальный эндометриоз. Эта форма эндометриоза является основной причиной жалоб на боль в нижней части живота и при половом сношении. В настоящее время ведутся разработки новой системы классификации, в большей степени учитывающей характер патологии, что позволит более точно установить связь между различными формами эндометриоза. В зависимости от наличия таких специфических симптомов, как боль в нижней части живота, боль при половом сношении, дисменорея и бесплодие, может быть выбрано адекватное лечение.
Эндометриоз и бесплодие
Распространенный эндометриоз и спайки органов в малом тазу являются механическими факторами, которые влияют на осуществление детородной функции: нарушены овуляция, обратный захват оплодотворенного яйца и функционирование труб. Однако 63% женщин, у которых по шкале r-AFS определены стадии I и II, бесплодны, хотя спаек у них нет или очень мало [9]. Безусловно, играют роль и другие факторы, такие как перитонеальная воспалительная реакция, возникающая в ответ на имплантацию эндометриоза.
При этом наблюдаются вазоспазм и увеличение числа лимфоцитов и макрофагов [10] в перитонеальной жидкости. Очаги эндометриоза могут синтезировать простагландины, источником которых могут быть и макрофаги [II]. При нормальной овуляции фолликулярная жидкость содержит в высоких концентрациях эстроген и прогестерон, которые при овуляции попадают в перитонеальную жидкость. При ановуляции вследствие эндометриоза уровень прогестерона снижается, и это приводит к доминированию эстрогена в перитонеальной жидкости, что создает благоприятные условия для дальнейшего распространения эндометриоза. Уменьшение вероятности оплодотворения может быть также обусловлено непосредственным фагоцитозом сперматозоидов из-за повышенной активности макрофагов [12]. Если не принимать во внимание механические факторы, влияющие на детородную функцию при эндометриозе, то характер связи между эндометриозом и бесплодием неясен. Эндометриоз часто связан с бесплодием, однако некоторые женщины беременеют при наличии нелеченного эндометриоза в различных стадиях. Клиническая значимость минимального эндометриоза неясна. При микроскопическом диффузном эндометриозе брюшины пациентки были бесплодны даже в отсутствие макроскопически явного эндометриоза, а детородная функция улучшалась [13].
Лечение минимального эндометриоза показано только в тех случаях, когда исключены другие препятствующие оплодотворению факторы. Не следует спешить с выводами, если при лапароскопии по поводу бесплодия определяется легкая стадия эндометриоза.
Тремя основными задачами лечения являются: уменьшение боли, устранение активного эндометриоза и восстановление детородной функции. Лечение следует проводить индивидуально, в зависимости от характера и тяжести заболевания. Необходимо также учитывать, какие ожидания пациентка связывает с лечением. В некоторых случаях ограничиваются назначением болеутоляющих средств, в других — проводят сложное медикаментозное и хирургическое лечение (см. таблицу).
Гормональная терапия может с успехом применяться в качестве симптоматического лечения у большинства пациенток. Лечение постоянными дозами прогестагенов в течение длительного времени приводит к снижению уровня эстрогенов. Медроксипрогестерон (фарлутал, провера), линестренол (оргаметрил), мегестрол (мегаце), а также гестринон (неместран) могут применяться в случае жалоб на боль в стадиях I — III. Более выраженное воздействие, в том числе на атрофию очагов эндометриоза, оказывают даназол (дановал, данол) и аналоги GnRH. Данатрол очень эффективно купирует боль и вызывает регрессию эндометриоза. Он также обладает иммуносупрессивными свойствами и тормозит пролиферацию лимфоцитов в экспериментах in vitro. Постоянное применение аналогов GnRH, таких как ацетаты нафарелина (синарел), бусерелина (суперфакт), лейпрорелина (лупрон), трипторелина (Decapeptyl) и госерелина (золадекс) в виде аэрозоля или инъекции приводит к сильному снижению уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов и редукции циркулирующего эстрадиола до постменопаузального уровня. Медикаментозная временная овариэктомия приводит к значительному уменьшению жалоб на боль и регрессии эндометриоза.
Из: H.J.van Geldo rp 1992. In Everyday problems in gynecology. Ed.I.A.Brosens. Read Healthcare Comm., The Netherlands.
Спектр известных побочных действий состоит из таких климактерических проявлений, как приливы и сухость влагалища. Частично обратимое уменьшение плотности костей диктует необходимость осторожного использования этих аналогов: их следует назначать только на стадиях II и III или в качестве последующего лечения при хирургическом лечении стадий III и IY. В литературе нет данных о том, что длительное лечение лучше кратковременного. Лечение продолжительностью 2-4 мес чаще всего бывает достаточным.
Основной целью хирургического вмешательства при эндометриозе является тщательное удаление всех видимых его очагов, причем следует стремиться к максимальному сохранению или восстановлению внутренних половых органов. В зависимости от распространенности заболевания операция может быть выполнена с помощью лапароскопии или лапаротомии с применением микрохирургических техник. В отличие от воспалительных процессов эндометриоз не вызывает повреждения внутренней слизистой труб, благодаря чему хирургическое (микрохирургическое) лечение позволяет в большом числе случаев успешно восстанавливать детородную функцию. Нет единого мнения относительно интенсивности и продолжительности дополнительной медикаментозной терапии после хирургического вмешательства. Однако предоперационное лечение представляется менее целесообразным, чем послеоперационное. Радикальное хирургическое вмешательство (удаление матки и/или овариэктомия) показано лишь у пациенток, предъявляющих жалобы на сильную боль, не реагирующих на другие формы лечения и имеющих очень распространенный эндометриоз, не желающих более иметь детей.
Abstract: Clinical and pathological aspects notably in relation infertility are discussed, and the indications for both medical and surgical treatment are given.
1. Sampson JA. Heterotopic or misplace endometrial tissue. Am J Obstet Gynacol 1925; 10:649.
2. Ranney В. Etiology, prevention, and inhibition of endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1980:23:875.
3. Hassan HM. Incidence of endometriosis in diagnostic laparoscopy. J Reprod Med 1976; 16:135.
4. Strathy JH, Molgaard CA, Coulman CB. Endometriosis and infertility: a laparoscopic study of endometriosis among fertile and infertile women. FertilSteril 1982;38:667.
5. Miyazawa K. Incidence of endometriosis among Japanese women. Obstet Gynecol 1976;48:407.
6. Haney AF. The pathogenesis and aetiology of endometriosis. In: Modern approaches to endometriosis, ed. Thomas E and J.Rock J, eds. Deventer: Kluwer Academic Publishers, 1991.
7. Gleicher N, Dmowski WP, Siegel I. Lymfocyte subsets in endometriosis. Obstet Gynecol 1984;63:463.
8. Brosens IA. The classification system of endometriosis. Surgical pathology. In: Everyday problems in gynecology. Brosens IA, ed. Reed Healthcare Communications, 1992.
9. Schweppe KW. Morphologic und klinik der Endometriose. Stuttgart/New York: Schattauer, 1984.
10. Haney AF, Museato JJ, Weinberg JB. Peritoneal fluid cell population in fertility patients. Fertil Steril 1981:35:696.
11. Badawy SZA, Guenca V, Marshall L. Peritoneal fluid prostaglandins in patients with endometriosis. In: Endometriosis. Contrib Gynecol Obstet 1987;vol.l6. Bruhat MA, Canis M, eds. Basel/Munchen/New York: Karger, 1987.
12. Museato JJ, HanyAF, Weinberg B. Sperm phagocytosis by human peritoneal macrophages: a possible cause of infertility in endometriosis. Am J Obstet Gynaecol 1982;144:503.
13. Schenken RS. Microscopic endometriosis. In: Endometriosis Contrib Gynecol Obstet; vol.16. Bruhat MA, Canis M, eds. Basel/Munchen/New York: Karger, 1987.
Взято из Mod Med с разрешения главной редакции, автора и издателя Bugamor International.
КОРОНАРНЫЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ ДОЛЖНО БЫТЬ НЕПРЕРЫВНЫМ ВАКЦИНА ПРОТИВ ГЕПАТИТА А.
Эндометриоз неуточненный
Рубрика МКБ-10: N80.9
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Эндометриоз — дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, характеризующееся присутствием эктопического эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием. Доля эндометриоза в гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста возрастает. Высокая стоимость и недостаточная эффективность лечения, высокая заболеваемость среди женщин репродуктивного возраста, тяжёлые физические и психоэмоциональные страдания обусловливают актуальность проблемы эндометриоза.
Эндометриоз встречается в любом возрасте. Эндометриозом страдают до 10% женщин. В структуре стойкого болевого тазового синдрома эндометриоз занимает одно из первых мест (80% пациенток), среди пациенток с бесплодием эндометриоз встречается в 30%. Чаще всего наблюдают генитальный эндометриоз, у 6-8% пациенток выявляют экстрагенитальные формы эндометриоза. Данные лапароскопии у многорожавших пациенток, подвергающихся процедуре ДХС (добровольная хирургическая стерилизация), свидетельствуют об отсутствии или, по крайней мере, крайне невысокой частоте наружного эндометриоза в этой группе женщин.
Традиционно генитальный эндометриоз разделяют на наружный, располагающийся вне матки, и в матке — внутренний. Эндометриоз яичников, маточной трубы, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки и влагалища относят к наружному, а эндометриоз матки (аденомиоз) ― к внутреннему. Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с половыми органами и может поражать любые органы и ткани, однако доказательность некоторых описаний экстрагенитального эндометриоза в настоящее время оспоривают. Внедрение эндохирургических методов диагностики и лечения позволило выявить так называемые малые формы наружного генитального эндометриоза, когда диаметр очага не превышает 5 мм, но рубцовые изменения брюшины могут иметь место. Корреляции выраженности процесса с клинической картиной не отмечают.
В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют:
Классификация Американского общества фертильности
Оценку поражения брюшины, яичников, облитерации позадиматочного пространста, спаечного процесса в области яичников проводят в баллах, которые затем суммируют.
Оценка в баллах:
1. I стадия ― 1-5 баллов;
2. II стадия ― 6-15 баллов;
3. III стадия ― 16-40 баллов;
4. IV стадия ― более 40 баллов.
Этиология и патогенез [ править ]
Этиология окончательно не установлена и остаётся предметом дискуссий.
— нереализованная репродуктивная функция, «отложенная первая беременность»;
— нарушения менструальной функции у подростков;
— генетические и семейные факторы.
В классической медицинской литературе обсуждают следующие теории возникновения эндометриоза:
— эмбриональную, объясняющую развитие эндометриоза из гетеротопий парамезонефральных протоков, возникших эмбрионально;
— имплантационную, предполагающую рефлюкс менструальной крови и частиц эндометрия в брюшную полость;
— метапластическую, допускающую метаплазию мезотелия брюшины;
— нарушения иммунного баланса.
Клинические проявления [ править ]
Клиническая картина имеет принципиальные отличия при разных формах эндометриоза. У пациенток с эндометриозом тазовой брюшины, яичников, маточных труб, ректовагинальной перегородки ведущим симптомом бывают постоянные тазовые боли, когда они не изменяются под влиянием часто необоснованно проводимой противовоспалительной и антибактериальной терапии, усиливаются при половом акте и во время менструации, часто делая женщину нетрудоспособной. Боли во время сексуальных контактов зачастую заставляют пациентку избегать половой жизни. У некоторых пациенток могут возникать дизурические явления, однако во время лапароскопии обнаруживают эндометриоз брюшины таза, но не мочевого пузыря.
Радикальное иссечение очагов эндометриоза приводит к излечению.
Характерным симптомом эндометриоза считают бесплодие. Важно, что при малых формах никаких других признаков или клинических симптомов может и не быть.
Экстрагенитальные формы могут проявляться кровохарканьем, спаечной болезнью брюшной полости, кровяными выделениями из пупка, мочевого пузыря и прямой кишки, особенно в перименструальный период.
Эндометриоз неуточненный: Диагностика [ править ]
При изучении семейного анамнеза у пациенток с опухолями яичников особое внимание следует обратить на наличие эндометриоза у родственников. У самой пациентки особенно тщательно следует собирать сексуальный анамнез. Особое внимание обращают на длительное безуспешное лечение «воспаления».
Специфическая лабораторная диагностика не разработана.
а) Рентгенологические методы
Метод гистерографии не утратил своего значения в диагностике аденомиоза. Исследование проводят на 5-7-й день менструального цикла с водорастворимым контрастом. Рентгенологическая картина характеризуется наличием законтурных теней.
КТ даёт определённую информацию при определении границ поражения. По современным представлениям МРТ при эндометриозе может оказать большую помощь в диагностике.
Для диагностики широко используют УЗИ. Разработаны чёткие критерии эндометриоидных кист яичников. Для них характерна плотная капсула, размеры до 10-12 см, гиперэхогенное содержимое в виде мелкодисперсной взвеси. При эндометриозе матки выявляют участки повышенной эхогенности в миометрии, неравномерность и зазубренность границ мио и эндометрия, округлые анэхогенные включения до 5 мм в диаметре, при узловых формах ― жидкостные полости до 30 мм в диаметре.
б) Эндоскопические методы
Кольпоскопия позволяет точно диагностировать эндометриоз шейки матки.
С помощью гистероскопии точно идентифицируют эндометриоидные ходы, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт. При этом целесообразно использовать гистероскопическую классификацию степени распространённости эндометриоза, предложенную В.Г.Бреусенко и соавт. (1997):
1. I стадия: рельеф стенок не изменён, определяются эндометриоидные ходы в виде «глазков» тёмносинего цвета или открытые кровоточащие. Стенка матки при выскабливании обычной плотности.
2. II стадия: рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокнённой мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны, полость матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно.
3. III стадия: на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без чётких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость. Стенки матки плотные, слышен характерный скрип.
Лапароскопия во многом из метода диагностики давно превратилась в хирургический доступ, однако зачастую окончательный диагноз эндометриоза брюшины можно установить только во время операции, определяя тактику. Окончательный диагноз наружного эндометриоза устанавливают во время лапароскопии, которая, как правило, бывает и диагностической, и лечебной, т.е. приобретает характер оперативного доступа.
При эндометриозе ЖКТ трудно переоценить значение гастро и колоноскопии.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Дифференциальный диагноз проводят у пациенток с эндометриоидными кистами с опухолями яичников, тубоовариальными воспалительными образованиями (абсцессы).
Эндометриоз неуточненный: Лечение [ править ]
В репродуктивном периоде целью лечения является восстановление репродуктивной функции, в пре и постменопаузе радикальное удаление патологической ткани, повышение качества жизни.
С позиций доказательной медицины немедикаментозное лечение эндометриоза до операции проводить не рекомендуют.
С позиций доказательной медицины противовоспалительная, гормональная, ферментная терапия эндометриоза достоверно не влияет на результаты лечения. Лечение наружного эндометриоза на первом этапе только оперативное с использованием лапароскопического доступа.
Эндометриоз матки 1-2-й стадий лечения, как правило, не требует. Допустимо назначение монофазных КОК (Комбинированные оральные контрацептивы). Можно также использовать гормоносодержащие ВМК (внутриматочные контрацептивы). При обильных анемизирующих кровотечениях в 3-4й стадиях показано оперативное лечение.
Антигонадотропины: даназол и гестринон применяют в послеоперационном периоде у пациенток с наружным эндометриозом для профилактики рецидива не менее 6 мес. С этой же целью назначают агонисты ГнРГ (агонисты гонадотропин рилизинг-гормона). Однако отсутствие послеоперационного лечения не ухудшает репродуктивные результаты, поэтому с позиций доказательной медицины при бесплодии такое лечение можно и не проводить.
Все эти препараты можно применять и в качестве временной меры при аденомиозе для лечения анемизирующих кровотечений. Эффект временный. После отмены лечения симптомы возвращаются.
Синтетические прогестины и прогестагены, по современным представлениям, могут стимулировать очаги эндометриоза, кроме того, обсуждают их промоторный эффект в плане развития рака молочной железы. Их применение бесперспективно. Ингибитор ароматазы — анастрозол — изучают. При применении мифепристона не получено убедительных результатов его эффективности. Доказательных исследований по применению антагонистов ГнРГ в настоящее время немного, и убедительных данных в пользу их применения пока не получено.
1. Агонисты гонадотропинового релизинг-гормона пролонгированные, депо-формы:
Дозы и режим: Инъекции 1 раз в 28 дней, 4-6 раз
Дозы и режим: Даназол: по 600-800 мг в сутки в течение 6 мес
Гестринон: по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес
3. Аналоги прогестерона: дидрогестерон
Дозы и режим: 10-20 мг в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла или непрерывно в течение 6 мес
4. Синтетические гестагены: норэтистерон
Дозы и режим: 5 мг в сутки в течение 6 мес
5. Комбинированные монофазные, эстроген-гестагенные препараты
Дозы и режим: Непрерывный приём в течение 6-9 мес
Профилактика [ править ]
Меры профилактики окончательно не разработаны. Обсуждают роль реализованной репродуктивной функции, профилактики и своевременного лечения нарушений менструального цикла у подростков, однако данных, полученных методами доказательной медицины крайне мало. Риск эндометриоза снижается после пересечения маточных труб с целью ДХС (Добровольная хирургическая стерилизация), возможно за счёт отсутствия рефлюкса менструальной крови. Снижения частоты эндометриоза матки можно добиться профилактикой инструментальных абортов, уменьшением частоты диагностических выскабливаний, ГСГ (гистеросальпингография) других инвазивных внутриматочных манипуляций.
Прочее [ править ]
Информация для пациентки
Каждой женщине, длительно и безуспешно получающей лечение по поводу «воспаления», необходима высококвалифицированная консультация для исключения эндометриоза. Любая информация об увеличении яичника требует немедленной консультации гинеколога.
Прогноз в целом благоприятный, однако при запущенных формах восстановление фертильности может представлять проблему. Радикальное хирургическое лечение в пре и постменопаузе обеспечивает приемлемое качество жизни.
