Аденомиоз и эндометриоз на мрт

Аденомиоз и МРТ: то, что вы должны знать и о чем должны быть в курсе

Аденомиоз является распространенным доброкачественным гинекологическим заболеванием, характеризующимся наличием эктопированных эндометриальных желез и стромы в миометрии. Это заболевание архиметры или внутреннего миометрия, являющееся результатом инфильтрации базального эндометрия в подлежащий миометрий, с последующей гипертрофией и гиперплазией гладких мышц.

Клинический диагноз, как правило, невозможен из-за неспецифического характера симптомов, таких как дисменорея и меноррагия и частого сочетания с другими заболевания органов малого таза.

Трансвагинальное УЗИ и МРТ являются основными радиологическими инструментами для диагностики данной патологии. МРТ является более точным, чем УЗИ в случаях, когда присутствуют дополнительные повреждения матки.

Перевод презентации «Adenomyosis and MRI: What you need to know and be aware of»

Перевод на русский: Симанов В.А.

Гистопатологические критерии диагностики включают наличие эктопированной эндометриоидной ткани в миометрии, в 2,5мм от границы с эндометрием (рис. 1).

На патологическом препарате (рис.2):

  • увеличенная, шаровидная матка
  • гипертрофия гладких мышц миометрия
  • эктопированный эндометрий, расширенные эндометриальные железы и кисты/кровоизлияния.

Рис.1: Эктопированные эндометриальные железы и строма (стрелка), окруженные гипертрофированной ггладкомышечной тканью.

Рис.2: диффузное утолщение миометрия в связи с аденомиозом.

Особенности визуализации на МРТ

Аденомиоз выглядит как утолщение соединительной зоны образующее плохо отграниченную область низкой интенсивности сигнала, часто с гиперинтенсивными очагами на Т2-взвешенных изображениях. В основном локализуется в области дна, и, как правило, в задней стенке матки.

Выделяют две формы аденомиоза (рис.3):
1) диффузная: очаги аденомиоза распределены в пределах всего миометрия.
2) фокальная: очаги аденомиоза в миометрии присутствуют на ограниченном участке.

Наиболее важным для диагностики аденомиоза признаком на МРТ является толщина переходной зоны более 12 мм. Толщина менее 8 мм, как правило, позволяет исключить диагноз.

При толщине переходной зоны от 8 до 12 мм, диагноз аденомиоза требует определенных вторичных критериев.

МРТ признаки аденомиоза:

  1. Большая асимметричная матка с ровными наружными контурами.
  2. Максимальная толщина переходной зоны по меньшей мере 12 мм.
  3. Мелкоточечные гиперинтенсивные включения в миометрии.

При толщине переходной зоны 8-12 мм ищем:

  1. Отношение максимальной толщины переходной зоны к толщине миометрия более 40%.
  2. Разница между максимальной и минимальной толщиной переходной зоны более чем 5 мм.
  3. Нечеткие границы.
  4. Мелкоточечные гиперинтенсивные включения.

Рис.3: Схематическое изображение и сагиттальные T2-взвешенные изображения нормальной постпубертатной матки (а), диффузного аденомиоза (b), фокального аденомиоза (с).

а) эндометрий однородно гиперинтенсивный, тонкая переходная зона имеет низкую интенсивность сигнала, наружный миометрий имеет промежуточную интенсивность сигнала; b) и с) аденомиоз матки с гипонтенсивным диффузным и фокальным расширением переходной зоны.

Рис.4: Диффузный аденомиоз: а) сагиттальные и b) корональные T2 изображения, показывающие утолщение переходной зоны c образованием плохо отграниченной области с низкой интенсивностью сигнала, точечными гиперинтенсивными включениями.

Рис.5: Фокальный аденомиоз: а) сагиттальные T2, b) аксиальные T2 , с) аксиальные T1 3D FS изображения, показывающие фокальное асимметричное утолщение переходной зоны, образующее плохо отграниченную область с низкой интенсивностью сигнала, наличием в структуре мелких гиперинтенсивных на Т2 и Т1FS включений, представленных мелкими кровоизлияниями.

Трудности в диагностике

Есть несколько подводных камней, о которых Вы должны знать:

  • Ранняя пролиферативная фаза менструального цикла влияет на переходную зону.
  • Постменопауза и использование анти-контрацептивных препаратов влияют на переходную зону.
  • Транзиторные сокращения матки.
  • Псевдо-расширение эндометрия при аденомиозе

1. В раннюю пролиферативную фазу переходная зона может продемонстрировать заметное утолщение. Важно знать фазу менструального цикла пациента при интерпретации исследования.
2. В ряде случаев переходная зона может быть неизмеримой, а именно примерно у одной трети маток в постменопаузе и при приеме анти-контрацептивных препаратов (Рис.6).

3. Транзиторные сокращения матки появляются в виде перпендикулярных к переходной зоне полос, гипоинтенсивных на Т2-взвешенных изображениях, имитирующих фокальный аденомиоз (Рис.7).

4. Псевдо-расширение эндометрия частая находка при аденомиозе, представляет собой вторжение базального эндометрия в миометрий. Может имитировать рак эндометрия с инвазией в миометрий, имеющий аналогичные признаки на МРТ (Рис.8).

Рис.6 Постменопауза: сагиттальные T2 взвешенные изображения матки 48-летней женщины в постменопаузе; переходная зона не поддается измерению.

Рис.7 Сокращения матки, имитирующие аденомиоз: а) и b) сагиттальные T2 взвешенные изображения, гитпоинтенсивные полосы, перпендикулярные к переходной зоне, исчезающие/изменяющиеся через несколько минут, представляют собой физиологические сокращения матки.

Рис.8 Псевдо-расширение эндометрия: сагиттальные T2 взвешенные изображения, утолщение переходной зоны с полосатыми участками высокой интенсивности сигнала, расходящимися от эндометрия по направлению к миометрию, имитирующими инвазию рака эндометрия.

Необычные проявления аденомиоза

а) внешний вид «швейцарский сыр» (Рис.9)

б ) аденомиома и полиповидная аденомиома (Рис.10 и Рис.11)

  • Локальное слияние желез, образующее массу аденомиоза.
  • Может проявиться как масса в толще миометрия, чаще всего в теле матки.
  • Иногда может выпирать из эндометрия (подслизистая аденомиома) или выступать через эндометрий и расти как полиповидная масса (полиповидная аденомиома).

с ) кистозная аденомиома (Рис.12)

  • Большая геморрагическая киста, вызванная менструальным кровотечением в эктопированном эндометрии.
  • Может быть интерстициальной, подслизистой или субсерозной.
  • Высокая интенсивность сигнала на T1 от содержимого, гипоинтенсивный на Т2 сигнал по периферии (аденомиоз).

Рис.9 Внешний вид «швейцарский сыр» а) аксиальный T1 3D FS, b) корональный T2 и с) сагиттальный T2, показывающие плохо отграниченную, утолщенную переходную зону с наличием в миометрии большого количества железистых кист, узелков и линейных бороздок.

Рис.10 Аденомиома. Сагиттальное T2 взвешенное изображение, отграниченная гипоинтенсивная масса в толще миометрия с нечеткими контурами, мелкими гиперинтенсивными фокусами в структуре и минимальным масс-эффектом.

Рис.11 Полиповидная аденомиома: а) саггитальные Т2 и b) аксиальные Т2 взвешенные изображения, шаровидной формы участок переходной зоны с нечеткими контурами, выступающий в полости матки.

Рис.12 Изолированная или ювенильная кистозная аденомиома: а) и b) сагиттальные с) корональные T2-взвешенные изображения, шаровидное образование с центральной полостью, имеющей гиперинтенсивный сигнал, не связанное с полостью матки; в остальном матка нормальная.

Дифференциальный диагноз

а) Аденомиома и лейомиома
Основной дифференциальный диагноз с лейомиомой.

  • Гипоинтенсивная на T2 масса с плохо определенными границами, мелкими гиперинтенсивными фокусами в структуре, минимальным масс-эффектом.
  • Гипоинтенсивная на T2 масса с четко определенными границами, масс-эффектом, крупными сосудами на периферии.

б) Изолированная/ювенильная кистозная аденомиома и accessory cavitated uterine mass — ACUM (термин не имеет адаптированного перевода на русский язык)

Ювенальная кистозная аденомиома, не сообщающаяся добавочная полость матки и в некоторых случаях uterine-like массы, имеют схожие симптомы и особенности визуализации и могут представлять собой одну и ту же патологию — ACUM. Было высказано предположение, что ACUM представляют собой новую разновидность аномалии Мюллеровых протоков, как правило, расположены у крепления круглой связки.

  • Киста с «шоколадным» содержимым; полость выстлана функционирующим эндометрием.
  • Изолированная добавочная полостная масса с характерными особенностями на МРТ.
  • Нормальная матка (отсутствие аденомиоза).

в) наружный аденомиоз и субсерозный эндометриоз (Рис.15)

При наличии наружного аденомиоза следует рассмотреть гипотезу о субсерозном эндометриозе.

Некоторые аденомиозоподобные поражения могут быть замечены в субсерозной области матки, с картиной на МРТ, похожей на тазовый эндометриоз с вовлечением миометрия / инвазивный солидный эндометриоз.

Инвазивный солидный эндометриоз:

  • Поражение происходит от серозной поверхности с последующим вовлечением наружного миометрия.
  • Не связан с переходной зоной.
  • Ассоциированные с эндометриозом находки

г) диффузный аденомиоз и тамоксифен-ассоциированные кисты (Рис.16)
До сих пор неясно, наблюдается ли повышенная заболеваемость аденомиозом у женщин, получавших тамоксифен, или существует спектр тамоксифен-ассоциированных кист, имитирующих особенности аденомиоза (аденомиозоподобные изменения).

Рис.13 Аденомиома: а) сагиттальный Т2 и b) аксиальный Т2-взвешенные изображения, неоднородная гипоинтенсивная на T2 масса с плохо определенными границами, мелкими гиперинтенсивными фокусами в структуре (белые стрелки).

Рис.14 Лейомиома: а) сагиттальный Т2 и b) аксиальный Т2-взвешенные изображения, неоднородная гипоинтенсивная на T2 масса с четко определенными границами, масс-эффектом на окружающие ткани (звездочка). Есть также особенности, наводящие на мысль о аденомиозе.

Рис.15 Наружный аденомиоз: корональные T2 взвешенные изображения, субсерозная плохо отграниченная масса с низкой интенсивностью сигнала, мелкими гиперинтенсивными фокусами в структуре в левой стенке матки (белая стрелка), имитирующая эндометриоз. Также видны лейомиомы (звездочки).

Рис.16 Тамоксифен-ассоциированные аденомиозоподобные изменения: сагиттальные T2 взвешенные изображения, множественные кисты выстланные атрофированным эндометрием, локализованные на границе эндометрия с миометрием.

Ассоциированные состояния

Аденомиоз часто ассоциируется с гормонозависимыми тазовыми поражениями:
1. Лейомиома.
2. Глубокий тазовый эндометриоз.
3. Полипы / гиперплазия эндометрия.

1. Лейомиома (Рис.17)
Лейомиомы присутствуют в почти половине случаев с аденомиозом матки.

2. Глубокий тазовый эндометриоз (Рис.18)
Около одной трети молодых женщин с клиническим подозрением на глубокий инфильтративный эндометриоз на МРТ имеют признаки аденомиоза матки. Кроме того, тяжесть инфильтративного эндометриоза, кажется, коррелирует с аденомиозом.

3. Полип эндометрия / гиперплазия эндометрия (Рис.19)
Было доказано, что аденомиоз в значительной степени связан с полипами эндометрия и шейки матки.

Рис.17 Диффузный аденомиоз и лейомиомы: а) аксиальные T2 b) сагиттальные T2 взвешенные изображения, показывающие диффузное утолщение переходной зоны (белая стрелка) и множественные гипоинтенсивные массы, представленные лейомиомами (звездочки).

Рис.18 Аденомиоз и эндометриоз: а) и b) Саггитальные T2 взвешенные изображения, расширение переходной зоны с формированием плохо отграниченной области низкой интенсивности сигнала с мелкими гипериненсивными включениями — аденомиоз (белая стрелка); узел эндометриоза в стенке мочевого пузыря (наконечник стрелки); эндометриома в левом яичнике с T2 shading эффектом (черная стрелка).

Рис.19 Диффузный аденомиоз и полип эндометрия: а) и b) сагиттальные T2 с) корональный T1 3D FS с контрастом, плохо определенное утолщение переходной зоны (аденомиоз) и гипоинтенсивное узловое образование в полости матки, представленное небольшим полипом эндометрия (стрелки).

МРТ эндометриоз

Эндометриоз или эндометриоидная болезнь — заболевание, которое связывают с дисгормональными, иммунозависимыми и генетическими факторами риска, характеризующееся разрастанием эндометрия за пределами его обычной локализации.
Заболевание поражает женщин возрастной группы от 20 до 40 лет. К жалобам, которые предъявляют пациентки, является бесплодие, болезненные менструации, хроническая тазовая боль. Эндометриоз часто возникает у пациенток, которым была выполнена диагностическая лапароскопия или лапаротомия. В основном эндометриоз поражает матку, но в 10% случаев возможно поражения яичников, брюшины, глаз.
Эндометриоз поражает матку и в зависимости от глубины поражения классифицируют эндометриоз.

Читать еще:  Гиперпластический процесс эндометриоза лечение

1 степень — единичные очаги эндометриоза, локализующийся на поверхности.
2 степень — 1-2 очага эндометриоза глубокой локализации.
3 степень — множественные очаги эндометриоза и кисты (эндометриомы) яичников, спаечный процесс брюшины.
4 степень — множественные глубокие очаги эндмометриоза и двусторонние эндометриомы яичников, множественные спайки, эндометриоз прямой кишки.

Обычно женщин с данной проблемой обследует гинеколог. После тщательного сбора анамнеза пациентке предлагается выполнить ультразвуковое исследование через влагалище. Метод хорош для оценки патологических изменений от нормы. Также врач УЗИ способен также сделать УЗИ через живот, что поможет исключить эндометриоз, от беременности, хирургических патологий. При всех достоинствах УЗИ данный метод — это оператор зависимый метод, поэтому диагноз эндометриоз в силах поставить только сверхграмотный специалист. Намного чувствительней и специфичней такой метод диагностики, как магнитно-резонансная томография, которая обладает более мощными диагностическими возможностями, чем УЗИ и тем более, чем компьютерная томография или рентгенография.

МРТ — сагиттальный срез. Матка в норме. Т1 и Т2 взвешенные изображения. Матка указана стрелкой

Эндометриоз диагностика МРТ

МРТ — это неинвазивный метод исследованию, основанной на плотности по водороду, содержащийся в воде. А человек состоит на 90% из воды. При диагностике эндометриоза не требуется введение контрастного агента так, как диагностической ценности это не имеет, зато сильно может снизить цену на исследование. МРТ исследование при патологиях малого таза у женщин длится в пределах 25 — 35 минут. После проведенного исследования радиолог в пределах часах выдает вам на руки заключение. Данное исследование абсолютно безвредное исследование, поэтому его можно выполнять, как скрининговое исследование.
Помимо таких показаний как:

1) хроническая тазовая боль.
2) бесплодие.
3) болезненные менструации.
4) мажущие выделения в середине цикла.

Выделяют следующие причины, которые заставляют гинеколога или хирурга назначить исследование на МРТ малого таза:

1) сложности в постановке диагноза по данным лабораторных методов исследования (анализы) и инструментальных методов (УЗИ, рентгенография, КТ).
2) противоречие между клинической картиной и данными лабораторных и инструментальных исследований.
3) спаечный процесс после лапароскопии или лапаротомии.
4) подозрение на опухолевый процесс.
5) подозрение на эндометриоз кишечника (невозможно выявить при помощи УЗИ) и эндометриоз мочевого пузыря и мочеточников (эндометриоз мочевого пузыря возможно выявить, а эндометриоз мочевыводящих путей можно выявить только в верхней трети мочеточника).

При магнитно-резонансной томографии характерными признаками эндометриоза является патологические включения в мышечный слой матки (миометрий), утолщение матки.

МРТ малого таза. Эндометриоз матки. Матка увеличена в размерах и соответствует 7-8 неделям беременности (но пациентка не беременна, просто такая большая матка в следствие эндометриоза). Множественные включения указано стрелкой.

Видно ли на МРТ эндометриоз?

Да, видно. Магнитно-резонансная томография обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике эндометриоза. Исследование на МРТ начинается с получением Т2 взвешенных последовательностей и для подтверждения наличия свободной жидкости при подозрении на кисты используют режим гидрографии. Для эндометриоза характерно мелкие кистные содержимое в матке с точечными кровоизлияниями для диагностики, которых максимально подходит режим FLASH (Fast Low Angle SingleShot). На Т1 с подавлением жирового компонента хорошо помогает для выявления также мелких геморрагий. По сравнению с УЗИ у МРТ малого таза нет слепых зон при диагностики эндометриоза, что позволяет оценить характер патологии, локализацию, и как патология взаимосвязана с соседними органами, что особенно важно при заболеваниях воспалительного характера в малом тазе.
По МРТ врач рентгенолог в силах сказать какая степень эндометриоза, что особенно важно для выбора тактики лечения врачом гинекологом. Многие врачи расценивают эндометриоз, как предраковое заболевание на фоне, которого, если оставить эндометриоз не пролеченным скорей всего, выявляется рак матки, яичников, прямой кишки, мочевого пузыря.

МРТ малого таза. Диффузный аденомиоз. Матка увеличена в размерах. Внутри матки в местах эндометриоза геморрагии.

Показывает ли МРТ эндометриоз?

Магнитно-резонансная томография отлично визуализирует эндометриоз. Выявляет структурные и причины функциональных изменений у женщин с эндометриозом. При помощи эндометриоза радиолог в силах различить эндометриоз от раковых заболеваний матки и выявить такие патологические изменения в рядом лежащих органах (яичники, прямая кишка, мочевой пузырь, брюшина), которые также нередко поражаются эндометриозом. По данным МРТ врач гинеколог выбирает тактику лечения, которая при 1 степени эндометриоза может быть консервативная и хирургическая. Хирургическая тактика на сегодняшней день в основном лапороскопическая. Также МРТ выполняется после выполненных хирургических манипуляций для оценки спаечного процесса в малом тазу.

Вот так выглядит поражение эндометриозом миометрия матки под микроскопом. Видны крупные структуры (указанные стрелкой).

Это матка, которую удали у пациентки. В матке множественные кисты, кровоизлияние внутрь кисты (указано стрелкой).

МРТ сагиттальный срез. На МРТ рентгенолог также выявляет множественные кровоизлияния, как и на микропрепарате матки. Множественные кровоизлияния белые указаны стрелкой. Матка увеличена в размерах.

Аденомиоз МРТ

Если эндометриоз — это процесс, который поражает матки и такие органы, как мочевой пузырь, прямую кишку, глаза, брюшину. Термин аденомиоз более применителен к матки.
Аденомиоз — это самая распространенная патология матки, характеризующаяся включением эндометрия в ткань миометрия. Матка имеет три слоя периметрий, эндометрий и миометрий. То, есть аденомиоз — это включение клеток из эндометрий в миометрий. Чаще поражает женщин репродуктивного возраста, что еще больше усугубляет проблему. Более часто встречается у женщин после кесарево сечения, выскабливания и других хирургических вмешательств. МРТ является самым чувствительным методом диагностики.
Помимо степеней есть еще другая классификация аденомиоза, основанная на виде аденомиоза:

1) диффузный аденомиоз (наиболее часто встречаемый аденомиоз)
2) фокальный аденомиоз (очаговый/локальный).
3) кистозный аденомиоз и аденомиотическая киста.

МРТ малого таза.
Диффузный аденомиоз.

МРТ малого таза.
Фокальный аденомиоз с кистой яичника (указана стрелкой).

МРТ признаки аденомиоза

При первой степени аденомиоза мр — признаками является утолщение неравномерное в переходно-соединительной зоне больше, чем на 5 мм. Появление патологических трубчатых структур в размерах не более 2 мм, гетерогенные образования эндометрия не более 3 мм, возможно с геморрагическим содержимым.
При второй степени аденомиоза визуализируются те же самые патологические изменения, что и при первой степени, но при этом матка более увеличена в размерах, стенки матки более утолщены и количество гетерогенных патологических очагов также увеличено, которые формируются в кистозные полости и всегда заполнены геморрагическим содержимым.
При третей степени аденомиоза к признакам уже перечисленным добавляются такие признаки: увеличение матки в размерах, гетерогенный сигнал на МРТ от миометрия с множественными кистами, заполненными кровью или сгустками крови с обызвествлением.
При четвертой степени аденомиоза в патологический процесс вовлекается брюшина и соседних органов, формируются спайки. Дефомация и ассиметрия матки.

МРТ матки.
Кистозные поражения. Деформация матки.

Получите мнение независимого врача по Вашему снимку

Пришлите данные Вашего исследования и получите квалифицированную помощь от наших специалистов

Аденомиоз и эндометриоз: в чем разница между заболеваниями и что хуже для женского здоровья

Записи «эндометриоз» и «аденомиоз» встречаются в медицинских карточках наших соотечественниц настолько часто, что врага желательно знать в лицо.

В литературе все чаще встречается термин «эндометриоидная болезнь». Это одно из наиболее загадочных и коварных гинекологических заболеваний, сложно поддающихся лечению.

Основным проявлением заболевания являются участки ткани, морфологически и функционально напоминающие эндометрий, расположенные за пределами слизистой оболочки матки.

Давайте узнаем, чем отличается аденомиоз матки от эндометриоза, что хуже для женского здоровья?

Что это такое

Эндометриоз и аденомиоз — это одно и тоже или нет? Патологический эндометрий чаще всего прорастает в мышечный слой матки (миометрий). Реже очаги поражения выявляются в трубах, на яичниках, органах малого таза, не связанных с репродуктивной системой.

Описаны случаи образования эндометриоидных очагов в легких и даже в глазах.

Клинические симптомы обоих заболеваний связаны с наличием очагов эндометрия, однако внешние проявления и возможные осложнения патологии зависят от локализации очага поражения.

Участки эндометриоидной ткани функционируют так же, как нормальный эндометрий.

В первой половине менструального цикла, когда эндометрий готовится к возможной имплантации зародыша, патологическая ткань тоже растет.

Если оплодотворения не произошло, верхний слой эндометрия отторгается, начинается менструация. Фрагменты ткани вместе с кровью выводятся из полости матки.

В это же время начинают кровоточить и патологические образования. При наличии выхода кровь изливается из очага поражения, нормальная менструация сопровождается дополнительным кровотечением нетипичной локализации.

Если очаг патологии замкнут, образуются внутренние скопления крови, так называемые «шоколадные» кисты.

О причинах частого мочеиспускания у женщин без боли ночью читайте в этом материале.

Почему болит поясница справа у женщин? Ответ на вопрос ищите в нашей публикации.

При врастании эндометриоидной ткани в мышечный слой матки орган увеличивается в объеме. На наличие патологических образований косвенно указывают обильные болезненные менструации. Боли и мажущие темные выделения могут возникать и вне менструаций.

Как аденомиоз, классифицируют поражения тела и перешейка матки, прилегающих к ней участков фаллопиевых труб.

При диффузной форме поражение захватывает значительные участки эндометрия. Очаговые образования относительно небольшие, часто почти не беспокоят. Узловые поражения внешне напоминают миомы.

Различают четыре стадии болезни, отличающиеся по степени тяжести поражения:

  1. Единичные поверхностные образования.
  2. Единичные или немногочисленные новообразования, поражающие миометрий не более, чем на половину толщины.
  3. Множественные прорастания эндометриоидной ткани более чем на половину толщины миометрия.
  4. Множественные прорастания сквозь миометрий, распространяющиеся на ближайшие органы.

Аденомиоз — надо ли лечить, «Популярный доктор»:

Эндометриоз

Этим термином обозначают прорастание эндометрия за пределы матки. Поражение может быть локализовано в любом органе, чаще всего страдают кишечник, мочеполовая система.

По локализации поражений различают генитальную, экстрагенитальную и смешанную формы.

Как смешанную форму, классифицируют эндометриоидные поражения половой и любой другой системы органов.

Аналогично выделяют четыре стадии развития патологии:

  1. Единичные поверхностные поражения, объективно не оказывающие значительного влияния на состояние здоровья.
  2. Немногочисленные прорастания патологического эндометрия в ткани пораженного органа.
  3. Многочисленные мелкие эндометриоидные образования или единичные глубокие поражения. Образуются опухоли, кисты, спайки, очаги хронического воспалительного процесса.
  4. Эндометриоидная ткань прорастает сквозь стенку пораженного органа, выявляется массовое поражение. Характерно формирование доброкачественных или злокачественных новообразований.

Точные причины разрастания эндометрия вне полости матки не установлены.

Читать еще:  Почему из за эндометриоза болит поясница

Эндометриоз — симптомы, причины и лечение, программа «О самом главном»:

Симптоматические отличия

Разные формы эндометриоидной болезни всегда сопровождаются нарушениями гормонального фона, что отражается на менструальном цикле. Цикл либо заметно укорачивается, либо, напротив, происходят задержки менструаций.

Отторжение патологического эндометрия сопровождается болями, кровотечения становятся более обильными и длительными.

У некоторых пациенток наблюдаются межменструальные кровотечения, мажущие темные выделения за несколько дней до или через несколько дней после месячных.

Возможна болезненность при половом акте, дефекации или мочеиспускании. У некоторых пациенток наблюдается повышение температуры тела, тошнота или рвота в период менструации.

Основное различие клинических проявлений связано с локализацией боли, кровоточивостью. При аденомиозе болезненна матка, в случаях распространения патологии на соседние органы боль становится разлитой.

Другие формы эндометриоидной болезни проявляются болезненностью в области локализации очага патологии.

Если фрагменты эндометриоидной ткани могут выводиться наружу, наблюдаются периодические кровомазания, кровотечения в соответствующей области.

Болезненность, кровоточивость закономерно связаны с циклическими изменениями гормонального фона.

В запущенных, тяжелых случаях аденомиоза и эндометриоза к основным гинекологическим симптомам присоединяются проявления анемии. Обе патологии нередко становятся причиной вторичного бесплодия.

Основные и возможные причины гинекологических заболеваний у женщин перечислены в этом материале. Узнайте больше!

Симптомы и лечение хламидиоза у женщин рассмотрены в данной публикации.

Список лекарств, которые могут быть назначены при цистите у женщин, ищите в нашей статье.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на эндометриоидную болезнь, кроме стандартного гинекологического осмотра, проводится УЗИ трансвагинальным датчиком, при необходимости – УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительно пациентке могут быть назначены:

  • гистероскопия;
  • гистеросальпингография;
  • колоноскопия;
  • КТ или МРТ;
  • анализ крови на специфические онкомаркеры СА-125 и СА-199.

Если поражения обнаружены на теле матки, в прилегающих к ней участках труб или перешейке — это аденомиоз.

При выявлении участков эндометриоидной ткани на других органах диагностируется эндометриоз.

Поскольку природа обеих патологий одинакова, лечение производится сходными методами: консервативным, хирургическим или комбинированным.

Тактика лечения подбирается индивидуально с учетом локализации патологии, тяжести поражений, возраста, ее планов на будущее материнство.

Основная роль в медикаментозном лечении эндометриоидных патологий принадлежит гормональным препаратам. Дополнительно назначают противовоспалительные, обезболивающие, иммуномодулирующие препараты.

Хирургическое лечение эндометриоза и аденомиоза может проводиться лапароскопическим методом. Производится удаление кист и иных эндометриоидных новообразований, рассечение спаек.

При тяжелых поражениях объемы хирургического вмешательства могут меняться вплоть до полного удаления матки на последних стадиях аденомиоза.

Сказать, какая из болезней хуже, невозможно. Каждый отдельный клинический случай и его исход очень индивидуальны.

Важно помнить, что ответственное отношение к собственному здоровью – одно из ключевых условий его сохранения. При своевременной диагностике и соответствующем лечении развитие заболевания возможно приостановить.

С началом менструального цикла женский организм становится более подвержен развитию заболеваний, связанных с нарушением гормонального фона. Аденомиоз – это патологическое произрастание клеток эндометрия в толщу гладкомышечной стенки матки.

Аномальный процесс приводит к хроническому воспалению пограничных тканей и гиперплазии поврежденных мышечных волокон. Признаки аденомиоза схожи с другими гинекологическими болезнями, поэтому большое значение придается своевременной диагностике нарушений. Любое промедление чревато развитием вторичного бесплодия.

Классификация

Диагноз “аденомиоз матки” (другое название “внутренний эндометриоз матки”) чаще ставится женщинам 25-45 летнего возраста. Локализуются поражения не только на маточном теле, но и на трубах, шейке, яичниках, во влагалище, брюшной полости.

Различают следующие формы болезни:

  • узловая – между измененными мышечными волокнами произрастает опухолевидное образование, напоминающее миоматозный узел;
  • очаговая – происходит формирование 1-3 крупных участка аденомиоза;
  • диффузная – небольшие очаги разной глубины и размера обнаруживаются в разных отделах матки;
  • смешанная или диффузно-узловая – на УЗИ регистрируются как узлы, так и целые очаги болезни, рассеянные по всему телу матки.

Если в эндометриоидных очагах образуются полости с жидким или полужидким содержимым, то говорят о кистозном виде аденомиоза.

Выраженность проявления симптомов болезни напрямую зависит от степени тяжести аденомиоза. Гинекологи различают четыре стадии течения патологического процесса, характеризующиеся глубиной проникновения эндометриальных клеток в миометрий.

  • Аденомиоз 1 степени — произрастание клеток расположено на 1/3 глубины маточной стенки.
  • Аденомиоз 2 степени — разрастание эндометрия затронуло наполовину мышечную ткань органа.
  • Аденомиоз 3 степени — в патологический процесс вовлечен весь миометрий.
    Аденомиоз 4 степени — к летки эндометрия вышли за пределы полости матки.

Для всех стадий болезни характерно изменение рельефа стенок матки, наличие эндометриоидных ходов, уплотнение органа.

Медицина выделяет несколько гипотез, которые могут служить причинами формирования болезни. Основными считаются:

  • Гормональный дисбаланс в организме. Аденомиоз – это гормональнозависимый патологический процесс, поэтому заболевание не регистрируется у женщин, вступивших в климактерический период.
  • Травмирование матки. Самопроизвольный или вакуумный аборт, диагностическое выскабливание эндометрия, длительное ношение ВМС, роды – это нарушение целостности мышечной стенки. На травмированную поверхность могут попасть клетки эндометрия и прорасти.
  • Наследственная предрасположенность. Зарегистрированы случаи, когда болезнь диагностирована у нескольких поколений женщин примерно в одном и том же возрасте.
  • Ослабленние иммунитета. Происходит сбой в иммунной системе организма и защитные клетки не могут предотвратить выживание эндометрия в нетипичных местах.

Провоцирующими факторами аденомиоза 1 и 2 степени также являются:

  • хронические воспалительные заболевания матки и придатков;
  • раннее или позднее начало половой жизни;
  • лечение гормональными препаратами;
  • болезни щитовидной железы;
  • внутриутробные патологии плода.

Специалисты отмечают, что даже длительное и частое пребывание под открытыми лучами солнца или посещение солярия вызывают нарушения развития клеток в организме.

Течение болезни преимущественно бессимптомное. Первые жалобы у женщины могут появиться только на третьей стадии патологического процесса, когда консервативная терапия уже затруднительна и дает низкую результативность. Чаще пациентки обращаются за консультацией к гинекологу по поводу проблем с зачатием или невынашивания беременности.

Прогрессирующий аденомиоз приводит к возникновению болевого синдрома. Он локализуется в нижней части живота и беспокоит пациентку во время или спустя несколько дней после месячных. Боли при аденомиозе матки давящие, тянущие, схваткообразные, ноющие. Редко они носят постоянный характер, а вот их усиление может наступить после полового акта или физического труда.

Явным признаком болезни служит изменение менструального цикла и обильности выделений. Появляется коричневая мазня в середине цикла, незадолго до наступления “критических “ дней или спустя некоторое время после них.

Кровопотеря может стать скуднее или наоборот увеличиться. Месячные наступают то раньше, то задерживаются на 5-14 дней. Кровотечение при аденомиозе возникает только в тяжелых случаях и требует срочной госпитализации пациентки в стационар гинекологического или хирургического профиля.

Дополительные признаки аденомиоза:

  • ухудшение общего состояния (головокружение, головная боль, апатия, снижение работоспособности);
  • бледность кожи;
  • пониженное АД (из-за анемии);
  • диспареуния.

Если до и после менструации наблюдаются слизистые выделения при аденомиозе с неприятным резким запахом, то это свидетельствует о том, что присоединился воспалительный процесс.

Диагностика

Аденомиоз миометрия невозможно распознать только с помощью наружного гинекологического осмотра или изучения состояния внутренних половых органов. Гинеколог всегда назначит дополнительные обследования – кольпоскопию, мазок на микрофлору, общий анализ крови. Самыми информативными методами диагностики являются УЗИ и МРТ органов малого таза, которое проводят на 21-25 день менструального цикла.

Признаки внутреннего эндометриоза можно заметить и при лапароскопии. Во время процедуры происходит забор биоматериала на гистологическое исследование. Чтобы определить состояние других органов используют рентген и лабораторные исследования.

ЭХО-признаки

На УЗИ признаки аденомиоза матки хорошо видны во второй половине менструального цикла. О патологическом процессе можно судить по следующим эхосимптомам:

  • шаровидная форма матки;
  • различная толщина стенок матки;
  • асимметрия матки;
  • дефекты базального слоя эндометрия;
  • значительное увеличение матки (до 5-8 недель беременности);
  • эхогенная линейная исчерченность;
  • округлые кистозные образования 3-5 мм перед началом «критических» дней.

Точность результатов составляет 90-92 %. Иногда диагностика затруднена из-за множественной сочетанной гинекологической патологии (аденомиоз и миома матки).

МРТ-признаки

Чтобы диагностировать внутренний эндометриоз 1 степени, проводится магнитно-резонансное сканирование в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. При визуализации исследуемой области отчетливо видна увеличенная в размерах матка, ее шарообразная или ассимитричная форма, однородная или неоднародная структура. На изображениях регистрируется утолщение переходной зоны эндометрия в миометрий до 0,5 см. Визуально она «зазубренная», мелкие очаги неоднородной структуры не имеют четких контуров.

Внутренний эндометриоз 2 степени имеет следующие МРТ-признаки:

  • матка увеличена по переднезаднему размеру;
  • в переходной зоне большое количество гетерогенных и кистозных включений различного размера;
  • толщина стенок матки отличается более чем на 5 мм;
  • базальный слой эндометрия замещает миометрий более чем на половину;
  • регистрируются кистозные полости (иногда с содержимым).

При 3 степени аденомиоза дополнительно в области эндометриоидных прорастаний формируются множественные небольшие кисты или полости, заполненные жидким или кальцифицированным геморрагическим содержимым.

На 4 стадии патологического процесса происходит вовлечение висцеральной и париетальной брюшины, что провоцирует формирование спаек. Матка имеет бугристые, неровные контуры, неровные, бугристые контуры.

Осложнения

Внутренний генитальный эндометриоз хоть и считается доброкачественным заболеванием, но существует риск многоочагового поражения организма, при котором под действием неблагоприятных факторов изменяется структура клеток. Атипичное разрастание эндометрия способно преобразоваться в злокачественный процесс.

Длительное течение болезни или тяжелая её форма способна спровоцировать следующие осложнения:

  • маточное кровотечение;
  • тяжелая железодефецитная анемия;
  • непроходимость кишечника;
  • паралич нижних конечностей;
  • бесплодие;
  • сильный болевой синдром с ограничением нормальной повседневной жизни.

Внутренний эндометриоз 1, 2 степени наиболее опасен для женщин, желающих зачать ребенка. Последствия нарушений в организме приводят к неспособности забеременеть, невынашиванию беременности, замиранию плода, ранним выкидышам, осложнениям в родах (маточное кровотечение из-за слабой сократимости матки).

Выбор метода и объема терапии зависит от возраста пациентки, её желания иметь детей, психоневрологического статуса, характеристик патологического процесса, сочетания аденомиоза с другими заболеваниями.

Аденомиоз 1 степени требует периодического наблюдения. Гинекологи рекомендуют проходить УЗИ органов малого таза раз в полгода, если отсутствуют клинические симптомы. Для улучшения гормонального фона могут назначаться гормональные контрацептивы.

Аденомиоз 2 степени матки лечат при помощи лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур (магнитотерапия, грязелечение). На сегодняшний день успешного результата можно добиться благодаря применению следующих групп гормональных медикаментов:

  • гестагенов;
  • аналогов гонадотропин-рилизинг гормонов;
  • андрогенов;
  • антигонадотропинов;
  • прогестинов.

Терапевтическая схема подбирается строго индивидуально после расшифровки результатов анализа на гормоны.

Боли при аденомиозе устраняют противовоспалительными препаратами – Диклофенак, Кетопрофен, Нимесулид. Для укрепления иммунитета пропивают курс витаминно-минеральных комплексов или иммуномодуляторов.

Хирургическое

Внутренний эндометриоз тела матки требует оперативного вмешательства в том случае, если патологический процесс быстро прогрессирует, лекарственная терапия не дает положительных результатов, нарастают признаки анемии, болезнь сочетается с миомой и другими гиперпластическими трансформациями миометрия.

Читать еще:  Статистика эндометриоз

При диффузной форме болезни репродуктивный орган сохранить удается редко, поэтому врачи прибегают к супрацервикальной или субтотальной гистерэктомии, а также полной экстирпации матки.

Очень часто пациенток волнуют вопросы: можно ли заниматься спортом при аденомиозе и можно ли загорать при аденомиозе матки. Врачи не устают напоминать – всё должно быть в меру. Конечно же профессиональный спорт и шоколадный загар противопоказан, умеренные солнечные ванны или тренировки только улучшают обменные процессы в организме. В солярии загорать не рекомендуется даже здоровым женщинам, так как риск рака сильно возрастает, а при аденомиозе он противопоказан.

Аденомиоз – малоизученное и достаточно сложное в плане терапии заболевание, однако при своевременной диагностике удается не только улучшить качество жизни пациентки, но и обеспечить длительную ремиссию. К сожалению, народные методы лечения малоэффективны, поэтому раннее обращение к врачу является залогом положительного жизненного прогноза.

Аденомиоз – это проникновение эндометриальных клеток вглубь гладкомышечной стенки матки. В нормальных условиях эндометрий покрывает внутреннее пространство органа, отторгаясь и покидая пределы матки во время менструации. При эндометриоидной болезни клетки слизистой оболочки полости матки формируют диффузные или очаговые формы заболевания. На начальных этапах аденомиоза симптомы минимальны, но по мере прогрессирования патологии у женщины возникает масса проблем, связанных с болью и менструациями. Основой диагностики является трансвагинальный УЗИ, но в сложных случаях и при выраженных формах болезни без МРТ не обойтись. Лечение может быть медикаментозным или хирургическим: для каждой женщины терапия подбирается индивидуально.

Причинные факторы возникновения аденомиоза

Основными причинами для аденомиоза являются следующие факторы:

  • наследственный (если заболевание имеется у мамы и старших сестер, то женщине следует опасаться появления типичных симптомов, потому что в семье передаются патологические гены);
  • травматический (любой искусственный или самопроизвольный аборт, диагностическое исследование матки или длительное ношение внутриматочного контрацептива может привести к эндометриозу, потому что нарушается целостность мышечной стенки, и клетки эндометрия могут попасть в это место);
  • иммунный (неспособность защитных сил организма предотвратить выживание клеток эндометрия в нетипичных местах).

Идеальное сочетание для появления аденомиоза включает все факторы, когда женщина с наследственной предрасположенностью и ослабленной иммунной защитой прерывает нежеланную беременность.

Формы болезни

При обследовании врач может выявить следующие виды аденомиоза:

  • диффузная форма, когда мелкие очаги эндометриоидной болезни обнаруживаются в разных отделах матки;
  • очаговая форма, при которой формируются 1-3 достаточно крупных участка эндометриоза;
  • узловая форма, когда в межмышечном пространстве возникает эндометриоидный узел;
  • смешанная форма, при которой возможно обнаружение разных видов патологических очагов в матке.

Большое значение для прогноза и выбора метода лечения имеет глубина проникновения эндометриальных клеток в мышцу матки. В зависимости от этого фактора различают 4 степени аденомиоза:

Степень распространения аденомиоза во многом определяет симптоматику, применение методов диагностики, осложнения и последствия заболевания.

На начальных стадиях аденомиоза у женщины могут отсутствовать проявления патологии. Врач при стандартном гинекологическом осмотре может ничего не заметить, а обнаружение эндометриоза становится случайной находкой при профилактическом проведении ультразвукового сканирования.

При прогрессировании аденомиоза у женщины возникнут следующие типичные признаки:

  • болевые ощущения разнообразного характера, которые беспокоят перед началом критических дней (тянущие, колющие, давящие или ноющие);
  • изменение месячных — от скудных нерегулярных менструаций с частыми задержками до обильных ежемесячных кровопотерь;
  • проблемы в интимной жизни – боль и неприятные ощущения при половом контакте;
  • сложности с желанным зачатием (аденомиоз может стать одной из причин бесплодия или невынашивания беременности);
  • психологические проблемы – от постоянной раздражительности и неустойчивого настроения до глубокой депрессии.

Постоянные боли в нижней части живота

При 3-4 степени аденомиоза все признаки становятся настолько выраженными, что без хирургического лечения крайне сложно помочь женщине избавиться от эндометриоидной болезни. Постоянная боль в области таза изматывает, создавая невыносимую психоэмоциональную ситуацию и формируя замкнутый круг гинекологических проблем. Лучше не доводить до подобного, своевременно сделав рекомендованные врачом диагностические исследования и начав эффективное лечение.

Диагностика

Любые проблемы с регулярностью месячных или болями в области таза – это повод обратиться к доктору. Основные методы диагностики:

  • ультразвуковое сканирование;
  • МРТ матки;
  • гистероскопия (для визуализации внутренней поверхности матки);
  • кольпоскопия (при поражении шейки матки);
  • лапароскопия (эндоскопический осмотр наружной поверхности органа).

После первого осмотра специалист направит на первичное обследование — трансвагинальное УЗИ. На основе ультразвукового сканирования можно выявить любую степень аденомиоза, но при 3-4 степени аденомиоза врачу потребуется дополнительная информация, получить которую можно при магнитно-резонансной томографии. Для подтверждения диагноза и проведения лечебных процедур специалист назначит эндоскопические методы исследований.

МРТ при аденомиозе

МР томография матки является незаменимым методом обследования при следующих особенностях аденомиоза:

  • узловые варианты патологии, когда необходимо отличить эндометриоз от лейомиомы матки;
  • обнаружение сочетания гинекологических проблем (миома и аденомиоз, киста яичника при эндометриозе матки, гиперпластический процесс, осложняющий эндометриоидную болезнь);
  • смешанная форма аденомиоза, когда по УЗИ невозможно точно определить главные причины болевого синдрома;
  • поражение близлежащих органов выделения (мочеточники, мочевой пузырь, прямая кишка) при эндометриозе 4 степени;
  • любые сомнения, возникшие при ультразвуковых или эндоскопических методах исследования.

Зачастую при сложных видах патологии только с помощью МРТ можно поставить точный диагноз, что особенно важно при подготовке к хирургической операции. Поэтому нельзя медлить: если врач советует сделать магнитно-резонансную томографию, то лучше максимально быстро подобрать подходящий диагностический центр МРТ и записаться на обследование. Все это можно сделать через наш сайт, здесь представлено большинство центров МРТ Санкт-Петербурга.

Опасности и последствия аденомиоза

Аденомиоз, как причина бесплодия, может стать трагедией для женщины. Помимо постоянных тазовых болей, не наступает желанная беременность, что может разрушить привычный мир и стать основой для психоэмоциональных проблем. Главным опасностями аденомиоза являются:

  • неспособность зачать малыша;
  • невынашивание беременности (замерший плод на первых неделях жизни, выкидыш, преждевременные роды не жизнеспособным ребенком);
  • осложнения при беременности и в родах (нарушение питания плода с формированием маловесного или незрелого ребенка, маточное кровотечение, связанное с плохой сократимостью матки);
  • обильные менструации, которые приводят к анемии и общему ослаблению женского организма.

Запущенные формы аденомиоза очень сложно вылечить без операции: для молодой женщины неприятным последствием болезни может стать хирургическое удаление матки. Эндометриоз матки крайне редко переходит в рак (не чаще 1% случаев), но полностью исключить этот риск невозможно, поэтому всем женщинам с аденомиозом надо наблюдаться у врача и проводить курсы терапии. Если аденомиоз не лечить, то следует опасаться появления постоянного болевого синдрома и менструальных нарушений.

Основные виды терапии – применение лекарств, подавляющих прогрессирование аденомиоза, хирургическое вмешательство и комбинация нескольких видов терапии. Народные средства можно использовать только при 1-2 степени эндометриоидной болезни матки.

Медикаментозная терапия

Применение лекарственных средств обеспечивает облегчение боли и нормализацию менструального цикла. Важная задача терапии – создание условий для наступления желанной беременности. В зависимости от степени поражения матки, выраженности симптоматики, возраста женщины и необходимости забеременеть врач будет применять следующие варианты медикаментозной терапии:

  • длительный курс гестагенов (Дюфастон) для молодых женщин, мечтающих о малыше;
  • постоянная гормонотерапия оральными контрацептивами (Жанин, Силует) для женщин, которые выполнили репродуктивную функцию;
  • лечение специальными таблетками, обеспечивающими отличный эффект на очаги эндометриоза (Визанна);
  • введение лечебной внутриматочной спирали (Мирена);
  • курсовая терапия уколами, которые полностью подавляют активность аденомиоза (Бусерелин).

Выбор метода терапии, схемы и курсового режима – прерогатива доктора. Огромное значение для лечения имеют результаты УЗИ и МРТ.

Народные средства

Из нетрадиционных методов лечения при начальных формах аденомиоза допустимо использовать растительные препараты с антиэстрогенным действием:

  • ортилия (боровая матка);
  • родиола (красная щетка).

Боровая матка в виде настоя или отвара применяется длительными курсами (до 6 месяцев). Для удобства можно использовать готовый препарат Гинеколь , состоящий из смеси боровой матки, красной щетки и тысячелистника. Если у женщины возникло желание лечиться нетрадиционными методами, то необходимо посоветоваться с врачом, чтобы не терять время при запущенных или осложненных вариантах эндометриоидной болезни.

Все остальные процедуры малоэффективны. Спринцевания медным купоросом можно использовать при эрозии шейки матки (раствор сульфата меди обладает местным противовоспалительным действием). При аденомиозе применять медный купорос бессмысленно.

Хирургия при аденомиозе

При некоторых вариантах аденомиоза без операции не обойтись. Показаниями для хирургического вмешательства являются:

  • аденомиоз 3-4 степени, когда возникает высокий риск поражения соседних органов;
  • внутренний эндометриоз с выраженными маточными кровотечениями, при которых формируется стойкая хроническая анемия;
  • сочетание аденомиоза с другими видами гинекологической патологии (лейомиома матки, кистозные опухоли яичников);
  • перешеечная локализация аденомиоза;
  • высокий риск злокачественного перерождения;
  • отсутствие эффекта от гормонотерапии.

У молодых женщин врач постарается выполнить органосохраняющую операцию, если для этого будут условия. Однако в большинстве случаев при аденомиозе крайне сложно сохранить матку: одним из частых вариантов хирургического вмешательства является гистерэктомия (полное удаление органа).

Комбинированная терапия

Хороший вариант лечения – сочетанное применение медикаментозных методов и органосохраняющей операции. С помощью этого метода можно обеспечить эффективное избавление от симптомов аденомиоза и сохранить женщине детородный орган. Обычно в этих случаях врач разрабатывает индивидуальную программу терапии с регулярным контрольным обследованием (УЗИ, МРТ), проведением эндоскопической операции в подходящее время и при создании оптимальных условий.

Инъекции при аденомиозе

Реабилитация

После операции или при длительной курсовой терапии желательно проводить реабилитационные мероприятия, целью которых являются профилактика рецидива аденомиоза и улучшение качества жизни. Обычно врач рекомендует:

  • курс гормональных препаратов;
  • общеукрепляющее лечение;
  • физиотерапия без тепловых процедур;
  • водолечение (ванны);
  • лечебная физкультура;
  • успокаивающая терапия при выявлении психоэмоциональных проблем.

Оптимальным станет создание максимума условий для наступления желанной беременности, которая будет лучшим вариантом реабилитации для женского здоровья.

Беременность при аденомиозе

Аденомиоз – это одна из причин бесплодия. Важно не тратить время на малоэффективные методы народной терапии, а сразу обращаться к специалисту (гинеколог-эндокринолог, репродуктолог), чтобы создавать условия для беременности. Успешное зачатие, спокойное вынашивание и рождение малыша – вполне реальные события при аденомиозе, но только при своевременном выявлении патологии с помощью УЗИ и МРТ. При 1-2 степени поражения матки на фоне правильной терапии женщина может самостоятельно зачать плод. Вынашивание потребует специального сохраняющего лечения, в родах возможны осложнения, но при соблюдении всех рекомендаций врача это никак не скажется на состоянии мамы и малыша. Оптимально в послеродовом периоде сохранить лактацию и кормить ребенка грудью максимально долго.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector